お問い合わせ内容 *
無料カウンセリングの申込み学習相談（保護者様向け）資料請求お問い合わせ

お名前*

生徒との関係*
保護者本人その他

メールアドレス*

電話番号*

Japan郵便番号*

ご住所*

ご希望、お近くの校舎
浅野川校東金沢校県庁西校新神田校金沢校金沢南校御経塚校野々市南校松任校・白山校鶴来校未定

生徒のお名前

生徒のお名前（フリガナ）

生徒の性別
男性女性

生徒の学年*
小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生その他

お問い合わせ内容

今後、東大セミナーより資料・情報などをお送りしてもよろしいでしょうか？ *
はいいいえ

以下は、学習カウンセリング・学習相談をご希望の方のみご入力ください。

学習カウンセリング・学習相談希望日

学習カウンセリング・学習相談希望時間（1回約30分）
16:30~17：00～17：30～18：00～18：30～19：00～19：30～20：00～20：30～21：00～

学習カウンセリング・学習相談実施方法
Zoom・対面どちらも可Zoomで実施希望対面実施希望